Title: Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Author: Marta_Ustowska
Last saved by: Łukasz Zubik
Company: WKP
Document comments: ZNAKI:3730

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1)	Imię i nazwisko albo nazwa

.........................................................................................................................................
2)	Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
     3)

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)^1)

1) mikroprzedsiębiorstwo |
2) małe przedsiębiorstwo |
3) średnie przedsiębiorstwo |
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 |

B.	Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc
1)    Rodzaj prowadzonej działalności:^1)
           ☐  działalność w rolnictwie
☐   w leśnictwie 
☐   inna niż w leśnictwie
           ☐   działalność w rybołówstwie
 2)  Klasa działalności, w związku z którą beneficjent ubiega się o pomoc, określona zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 ze zm.)

Przykładowy wykaz klas PKD
01.11.Z Uprawa zbóż, roślin strączkowych i roślin oleistych na nasiona, z wyłączeniem ryżu
01.12.Z Uprawa ryżu
01.13.Z Uprawa warzyw, włączając melony oraz uprawa roślin korzeniowych i roślin bulwiastych
01.14.Z Uprawa trzciny cukrowej
01.15.Z Uprawa tytoniu
01.16.Z Uprawa roślin włóknistych
01.19.Z Pozostałe uprawy rolne inne niż wieloletnie
Uprawa roślin wieloletnich
01.21.Z Uprawa winogron
01.22.Z Uprawa drzew i krzewów owocowych tropikalnych i podzwrotnikowych
01.23.Z Uprawa drzew i krzewów owocowych cytrusowych
01.24.Z Uprawa drzew i krzewów owocowych ziarnkowych i pestkowych
01.25.Z Uprawa pozostałych drzew i krzewów owocowych oraz orzechów
01.26.Z Uprawa drzew oleistych
01.27.Z Uprawa roślin wykorzystywanych do produkcji napojów
01.28.Z Uprawa roślin przyprawowych i aromatycznych oraz roślin wykorzystywanych do produkcji leków i wyrobów farmaceutycznych
01.29.Z Uprawa pozostałych roślin wieloletnich
01.30.Z Rozmnażanie roślin
Chów i hodowla zwierząt
01.41.Z Chów i hodowla bydła mlecznego
01.42.Z Chów i hodowla pozostałego bydła i bawołów
01.44.Z Chów i hodowla wielbłądów i zwierząt wielbłądowatych
01.45.Z Chów i hodowla owiec i kóz
01.46.Z Chów i hodowla świń
01.47.Z Chów i hodowla drobiu
01.49.Z Chów i hodowla pozostałych zwierząt
01.50.Z Uprawy rolne połączone z chowem i hodowlą zwierząt (działalność mieszana)

C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję
o obowiązku zwrotu pomocy?^1)
☐ tak	x nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się
o pomoc

Lp.

Dzień udzielenia
pomocy

Podstawa prawna
udzielenia
pomocy

Wartość
otrzymanej
pomocy

Forma
pomocy

Przeznaczenie
pomocy

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |

Objaśnienia:
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji
o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona
została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu
obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn.
zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
4.	Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości
wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5.	Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji
w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

................................................................. | ..................................... | .............................................
imię i nazwisko | nr telefonu | data i podpis
____________________
^1)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.